SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini:
Nama : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Tempat, Tanggal, Lahir : .........................................
Kewarganegaraan : .........................................
Agama : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya.................................. ..........................................................................
...........................................................................
..................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............, 1 Mei 2010
yang membuat pernyataan
(...........................)
Ket: anda dapat merubah terkait dengan hal/dalam hal apa anda membuat surat pernyataan tersebut.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar